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医保专栏

医保政策汇编

目? 录
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一、门诊医保身份确认
二、西安市城镇医疗保险门诊报销政策
三、陕西省直属医疗保险门诊报销政策
四、西安市离休医保政策汇编
五、工伤报销政策
六、西安市医保、居民医保政策汇编
七、省医保政策汇编
八、西安市合疗政策汇编
九、省内合疗政策汇编
十、省外合疗政策汇编
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门诊医保身份确认
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1、西安市医保患者:出具身份证和西安市医保卡
2、西安市居民医保患者:出具身份证、西安市城镇居民医保证、
3、省直医保患者,:出具身份证和省直医保卡;
4、西安市新农合患者:出具身份证 、合疗证。
5、省内、省外各地新农合患者:出具身份证 、合疗证。到门诊一楼合疗办审核,审核盖章。
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以上患者请到门诊楼1层人工挂号台挂号;眼科患者到眼科门诊二层人工挂号台挂号,办理身份确认、挂号直补业务。自助挂号机不支持诊疗费医保(合疗)支付补助。
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西安市城镇医疗保险门诊报销政策
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一、门诊特殊检查
1、项目:CT和ECT、TCD、核磁共振、心脏B超、胃镜、结肠镜、动态心电图、体外震波碎石治疗泌尿系。
2、医保审批交费、流程:
参保职工持医保卡或社保卡、身份证→门诊医师开具检查单→医保办审核盖章→医保收费窗口交费,个人自付30%,统筹支付70%;
二、特殊药品
1、项目:康柏西普、雷珠单抗
2、申请流程:
参保患者提供病历检查报告资料→参保患者在医保办领取申请表(一式三份)→责任医师审核资料,制定治疗方案,用药周期和计划→医保办核对相关资料→医保办在医保系统上传诊疗计划→医疗保险经办机构审核→审核通过在特定医院或药店结算。
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陕西省直属医疗保险门诊报销政策
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一、门诊特殊检查
1、项目:CT和ECT、TCD、核磁共振、心脏B超、胃镜、结肠镜、动态心电图、体外震波碎石治疗泌尿系。
2、医保审批交费、流程:
参保职工持医保卡或社保卡→门诊医师开具检查单→医保办审核盖章→医保收费窗口交费,个人自付30%,统筹支付70%;
二、特殊药品:
1、项目:康柏西普、雷珠单抗
2、申请流程:
参保患者提供病历检查报告资料→参保患者在医保办领取申请表(一式三份)→责任医师审核资料,制定治疗方案,用药周期和计划→医保办核对相关资料→医保办在医保系统上传诊疗计划→医疗保险经办机构审核→审核通过在特定医院或药店结算。
三、门诊慢性病就医流程
参保患者持社保卡、身份证门诊就医→医师开具处方、检查或治疗单→医保办审核、盖章→医保收费窗口交费→取药、检查和治疗。
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西安市离休医保政策汇编
一、离休门诊政策
??门诊就医流程:
持离休专用病历到挂号室挂号→相应科室就诊→参保人员或家属持《离休医疗本》、医保卡、委托书、委托人持本人身份证,门诊医师开具→处方、检查申请单(双份)→医保办5/6号窗口审核记账→取药、检查和治疗
注: 1、门诊单次(日)费用不得超过1000元。
??? ?2、门诊药品不能超过15天量、门诊输液不能超过2天、药物种类不能超过5种。
??? ?3、门诊签字只能本人或委托人。
二、离休住院政策:
1、住院报销政策:
? 人员类型 起付线 报销政策
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西安市离休医保
1945年9月2日之前的 全部报销
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1945年9月2日之后
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医保范围内医疗费用全部报销;超医保范围药品、检查、化验自付15%
??2、离休患者入出院流程:
持离休专用病历到挂号室挂号→持离休专用病历、住院证、医保IC卡到医保办5号窗口审核→住院处缴纳住院押金→到医保办6号窗口网上登记→到住院科室诊治→出院后到医保办领取医保审核预结算单→持预结算单与医保卡出院结算处结账→持结账发票到医保办领取离休专用病历。
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工伤报销政策
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一、工伤门诊就医流程:(需携带就诊卡、工伤挂账单、身份证
患者持西安市工伤保险费用挂账通知单、就诊卡到医保办→经医保办审核盖章→持挂账通知单、就诊卡在医保办审批登记挂号→到相关科室就诊→到医保办审核记账。
注:只能看挂账单上工伤确认部位的病,治伤不治病。
二、工伤住院报销:
1、除医保外自费药品、检查以及与工伤无关的诊疗项目,其余符合的全部报销。
2、工伤患者住院办理入、出院流程:
? 患者持入院证、挂账单通知单到医保办审核盖章→患者持入院证到住院收费处交纳住院押金→持入院证、押金条到医保办审核登记→经审核合格后将挂账通知单留存医保办→持住院证到所属科室住院治疗→出院后到医保办领取工伤结算单到出院结算单结账。
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西安市医保、居民医保政策汇编
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一、住院流程:
持本人医保IC卡(居民医保本)、住院证、身份证(户口本)前往住院处首次缴纳住院押金→到医保办办理医保审核登记手续→到住院科室诊治。
二、补偿政策:
?1、住院补偿:
医保类型 起付线 报销比例
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市医保
第一次 800元 在职人员:85%
退休人员:88%
第二次 550元
第三次 350元
居民医保 500元 少年儿童:70%
成人:60%
80岁以上:80%
90岁以上:90%
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2、生育补偿:
市医保 病种 报销标准
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生育
剖腹产(包含产前检查内容) 6000元
阴式产(包含产前检查内容) 4000元
一项孕产期并发症 2000元
两项及以上孕产期并发症 3000元
3-7个月孕产妇终止妊娠 1000元
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? 3个月以下终止妊娠 350元
宫外孕保守治疗 4000元
宫外孕手术治疗 6000元

放置或取出节育器 300元
绝育手术 1000元
输卵管、输精管复通手术 1500元
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居民
医保
顺产补助 2000元
剖腹产补助 3000元
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三、出院流程:
出院后到医保办领取医保审核预结算单→持预结算单、押金条、市医保患者持医保IC卡到出院结算处结账→持结帐发票到医保办打结算单。
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省医保政策汇编
一、省内直属医保:
? 1、补偿范围:西安市省直属单位。
? 2、报销提供材料:医保卡、身份证。
? 3、报销政策:
医保类型 起付线 报销比例
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省医保
第一次 850元 在职人员:87%
退休人员:89%
第二次 660元
第三次 400元
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注:同一年度第三次及三次以上住院起付线都为400元。
二、省内异地医保:
?? 1、补偿范围:陕西省省内,除汉中以外。
?? 2、提供材料:转诊单(韩城、安康不需转诊单)、身份证
?? 3、报销政策:结算由各地配置政策。
?? 注:(外伤、生育不报销),必须回当地医保中心进行报销。
三、省外异地:
1、补偿范围:全国已联网。
2、提供材料:持医保卡、身份证、在当地医保中心备案。
3、报销政策:结算由各地配置政策
四、省医保入、出院流程:
持本人社保卡、住院证到医保办5号窗口办理住院审核→住院处缴纳住院费→医保办5号窗口登记住院→到住院科室诊治→出院后到医保办领取医保审核结算单→持结算单、社保卡到出院结算处结账。
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?西安市新农合政策汇编
一、补偿地区范围:
市合疗包含长安、周至、蓝田、户县、未央、雁塔、西咸、阎良、灞桥、临潼、高陵、港务区。
二、住院需提供材料:
合疗本、户口簿、身份证、转诊单、住院证、押金条。
注:1、不需提供转诊单患者:①5周岁以下儿童、65岁以上老年等特殊患者;②孕产妇;③恶性肿瘤 ④眼科 ⑤急诊、危重;
2、少年儿童无身份证患者需提供父母双方身份证;
3、生育患者还需提供双方结婚证、双方身份证、准生证;
三、城乡居民医保(新农合)患者异地就医自费结算出入院报销流程:
门诊就医,开具住院证→住院处办住院手续,缴纳住院押金→.持转诊单及相关证件至农合审核窗口盖章审核→科室住院治疗→出院护士送账单至合疗科、病人病案室复印病历→合疗办结算→出院处结账。
四、补偿政策
市三级医院 起付线 报销比例 少年儿童及大学生补偿比例 80岁及以上老人补偿比例 90岁及以上老人补偿比例
365体育网投黑网站_365体育彩票_365体育投注网 2000元 65% 70% 80% 90%










注:少年儿童指中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年
四、“贫困人口”补偿政策:
??? 1、补偿对象:参保贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象
2、实行“先诊疗后付费”:参保贫困人员在区、市级协议医疗机构就诊,实行零住院押金,办理入院手续不缴纳预付款。
3、在各级各类定点医疗机构就诊,符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例,在现有报销比例基础上提高10个百分点。
???? 4、出院实行“新农合、大病保险、民政救助、”一站式结算。
?五、外伤患者补偿:(外伤病例实行先公示、后补偿。
须在就医医院合疗办领取并填写《外伤原因调查表》由村委会2位调查人员进行外伤原因调查,根据所调查原因填写《外伤原因公示表》按要求进行公示(工伤、交通事故、打架斗殴等不予报销)。
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陕西省省内新农合政策汇编
一、补偿地区范围:
省内合疗指陕西省内所有地区患者。
二、患者住院需提供材料:
合疗本、身份证、转诊单或异地就医备案表、住院证、押金条。
注:1、不需提供转诊单患者:①5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者;②孕产妇;
2、生育患者还需提供双方结婚证、双方身份证、准生证;
三、城乡居民医保(新农合)患者异地就医即时结算出入院报销流程:
门诊就医,开具住院证→住院处办住院手续,缴纳住院押金→.持转诊单及相关证件至医保合疗窗口审核盖章→科室住院治疗→出院护士送账单至合疗科→合疗办结算→出院处结账。
四、补偿政策:
市三级医院 起付线 报销比例 80岁及以上老人补偿比例 90岁及以上老人补偿比例
365体育网投黑网站_365体育彩票_365体育投注网 3000元 (五官科0-14岁儿童)2100元 55% 80% 90%
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五、“贫困人口”补偿政策:
1、在各级各类定点医疗机构就诊,符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例,在现有报销比例基础上提高10个百分点。
2、(大病保险、民政救助)一站式结算尚未开通。
六、外伤患者补偿:外伤患者必需回当地合疗经办中心进行报销。









省外新农合政策汇编
一、补偿地区范围:
省外合疗包含辽宁、吉林、安徽、海南、贵州
二、患者住院需提供材料:
合疗本、身份证、转诊单、住院证、押金条。
注:转诊单需提供纸质和电子转诊
三、新型农村合作省外医疗患者住院流程:
持合疗证或医保证在门诊专科挂号就诊,开具住院证→持转诊单及相关证件办理入院登记手续→到相应科室病区住院→出院时持账单到合疗办进行结算→出院处进行结账
四、补偿政策:
参合省 医院级次 起付线 费用分段 补偿比例 特别说明
辽宁 不区分 10000以下 30% ?
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安徽省:执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元费用补偿比40%,5万元至10万元费用补偿45%,10万元以上费用补偿50%。
10000以上 40%
吉林 不区分 1500 55%
安徽 不区分 总费用*25%(最小不低于1000,最大不高于20000) 60%
海南 不区分 800 55%
贵州 二级医院 1000 65%
三级医院 1500 60%
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五、外伤患者补偿:外伤患者必需回当地合疗经办中心举行报销。
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