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医保专栏

国家有关谈判药品纳入支付范围有关通知

有关我院高值特药适用范围和需提供材料
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序号
通用名 ?
剂型
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适用范围
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分类
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适用病种
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申报材料
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1
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康柏
西普
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眼用注
射液
50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件: 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方; 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5; 3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT (全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据: 4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。 ?
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眼科
用药
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湿性年龄相关性黄斑变性
1.眼底检查
2.入院记录
3.出院小结
4.血管造影剂OTC(全身情况不允许的患者可以提供OTC
5.B病眼基线矫正视力0.05-0.5 6.诊断证明
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2
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雷珠单抗
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注射剂
50岁以上混性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件: 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方: 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5; 3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT (全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据: 4.每眼累计最多支付支, 每个年度最多支付4 支。 ?
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眼科用药
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湿性年龄相关性黄斑变性
1.眼底检查
2.入院记录
3.出院小结
4.血管造影剂OTC(全身情况不允许的患者可以提供OTC
5.B病眼基线矫正视力0.05-0.5
6.诊断证明
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?特药定点零售药店名单
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序号 名称 地址 联系电话
1 国药控股陕西大药房有限公司 长乐西路3 82542803
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2
上药科园信海陕西医药有限公司西安新特大药房 ?
长乐中路240
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83204706
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3
老百姓大药房连锁(陕西)有限公司西安北大街店 ?
西五路163
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87371519
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4
陕西众信医药超市有限公司西安赛好健康医药店 ?
中贸街1-10104
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85575758
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5
西安医药股份大药房连锁有限公司东二店 ?
东柳巷8
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87260410

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